Gobierno de la ciudad de Buenos Aires
Hospital
Neuropsiquiátrico "Dr. José Tiburcio Borda"
Laboratorio de Investigaciones
Electroneurobiológicas
y Revista
Electroneurobiología
ISSN: 0328-0446
Pericia
médica en un caso de lisencefalia
por
Mabel Breglia
Correspondencia /
Contact: Postmaster
[-at–] neurobiol.cyt.edu.ar
Electroneurobiología vol. 13 (3), pp. 245-265, 2005; URL http://electroneubio.secyt.gov.ar/lisencefalia.htm
____
Copyright
© 2005
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PERITO MÉDICO
NEURÓLOGO ELEVA INFORME.
Señor Juez: Mabel María Estela Breglia, médica especialista en neurología, designada
perito neurólogo en estos autos caratulados “J c/ …
S.A. s/Amparo (Causa nro. … /
2002), ratificando mi domicilio legal en calle …, a V.
S. muy respetuosamente digo:
En tiempo y forma vengo a fin de
elevar el informe pericial requerido en estos autos,
en los siguientes términos:
______
El día 30 de Marzo de 2005, a las
17.35, la perito suscripta y auxiliares se constituyeron
en el domicilio del causante a fin de llevar a cabo el examen neurológico a J
dispuesto en autos.
Tras tocar el timbre se nos hizo
esperar unos diez minutos en la calle, debido al relevante motivo que luego se
comentará. En el … piso ingresamos a un departamento pequeño pero agradable;
limpio, bien arreglado y adecuado para mantener al causante, que es un niño
postrado de seis años cuyo retardo en el desarrollo intelectual lo mantiene en
el nivel de interacciones propio de un bebé de dos o tres meses de edad. Se
hallaba presente, en representación de la demandada …
S.A., el distinguido colega médico Dr. …, Gerente de Administración de Riesgo
de dicha empresa, quien se identificó con la tarjeta adjunta.
También se hallaba presente una
persona que se identificó como la cuidadora del causante y dijo llamarse …. Asimismo, a poco llegó y se agregó al grupo la
madre del niño, por nombre …, aclarando que venía de
trabajar; posteriormente comentaría que es docente y que sale de sus tareas
poco después de las 17 hs. Se optó por no requerirles identificación con sus
documentos, por estimarlo innecesario para los objetivos de la pericia.
1. CIRCUNSTANCIAS DEL EXAMEN.
La cuidadora, señora …, ante todo nos informó a los presentes que el niño J acababa
de padecer una crisis epiléptica de “mediana” duración, informando que la misma
duró unos siete segundos, motivo por lo cual no pudo dejarlo solo brevemente (como
al parecer ha de ser el caso para permitir el acceso de otros visitantes) y
debió tardar un poco en bajar por el ascensor y abrirnos, habiéndonos de
presentar un examinando que durante la parte inicial de la visita permaneció en
periodo post-ictal.
2. APARIENCIA DEL CAUSANTE.
En la primera habitación desde la entrada, que es pequeña, se observa una cuna
en desorden y cierto desarreglo de objetos. No hay nadie allí; aunque presuntamente
es una habitación separada para el niño, la condición de este no hace
aconsejable que duerma solo. En la habitación siguiente, junto a una cama
matrimonial se observa un tubo de oxigeno, un aparato para aspirar secreciones traqueobronquiales
y un dispositivo para medir la saturación de oxígeno (saturómetro), que durante
la visita no se ponen en uso. Sobre la cama, abierta, se expone al examen un
niño acostado en decúbito dorsal, tranquilo, con respiración normalizada pero
aún transpirado, a quien se nos presenta como el causante.
No hay movimientos de miembros ni
de cara; su facies es inexpresiva y presenta rasgos que no son los de un niño
normal de seis años. Presenta frente ancha, hipertelorética; hiperteloresis es
la excesiva separación entre ambos ojos y suele encontrarse en diversos cuadros
de origen genético, algunos de los cuales cursan con deficiencia mental de
moderada a grave. La implantación de los pabellones auriculares es baja. No
habla ni se comunica por gestos, sino por formas incipientes de llanto,
movimientos y quejidos, los que en el examen sólo aparecen rudimentariamente al
final de la visita de los profesionales, quienes estuvieron en el domicilio
durante poco más de dos horas. Cabe asumir que la pronunciada inmovilidad
previa se debió a una crisis epiléptica de la que el infante acababa de salir,
abonando la veracidad de lo informado por su cuidadora.
Durante ese periodo de
inmovilidad, en el que se le practicaron los exámenes, la lengua protruye por
la boca entreabierta y hay abundante saliva a su alrededor. Los ojos permanecen
cerrados. Los miembros inferiores están en flexión. Bajo la ropa lleva pañales;
la cuidadora no tuvo todavía tiempo de cambiarlos y se observa que durante el
episodio convulsivo que acababa de suceder el niño se orinó.
3. INFORMES DE LA CUIDADORA.
Nos informa su acompañante Sra. … que el infante nunca
caminó ni llegó a mantenerse en posición erecta. Ante ello se lo desnuda por
partes y se le halla asombrosamente bien cuidado para tratarse de una persona
que vive mayormente en decúbito: su piel está muy limpia y sana, sin grietas ni
escaras, lo que debe tomarse como evidencia de un asiduo cuidado, de eficacia excelente
y pocas veces vista.
Nos informa también su
acompañante que su comunicación espontánea se realiza por quejidos y
movimientos de incomodidad, a través de los cuales informa que tiene hambre o
sed y que necesita cambio postural o de pañales. Su comunicación en respuesta a
mimos y arrumacos es progresar en sostener la mirada un poco más de lo
habitual, siempre brevemente, y reaccionar con una suerte de sonrisa. Asimismo
expresa satisfacción arrellanándose pacíficamente en brazos de sus mayores.
4. INSPECCIÓN FÍSICA. Al
inspeccionar el tórax y abdomen se observan cicatrices: una medial abdominal, a
la altura del ombligo, de aspecto lineal y aproximadamente 8 a 10 cm. de largo;
y otra más pequeña, redondeada paramedial izquierda compatible con intervención
laparoscópica. Asimismo presenta botón de gastrostomía.
En la cara posterior del tórax se
observa desviación de columna dorsal (escoliosis).
Las pupilas reaccionan a la luz.
En las circunstancias de la pericia no se puede tomar reflejo de acomodación,
ya que el niño no responde a órdenes verbales.
Al rato termina la depresión
post-ictal y comienza a presentar movimientos espontáneos en los cuatro
miembros, mayormente en flexión. En miembros superiores hay hipotonía y en los
inferiores hipertonía, con signo de Babinski. Se examinan otros reflejos: no
presenta los cutáneo-abdominales, o sea que dichos reflejos están abolidos. No
responde al estímulo auditivo explorado con diapasón 256.
Al final de la visita profesional
aparece mayor movilidad ocular y J barre con la mirada algunas áreas diferentes
del campo visual, sin movilizar la cabeza. Cuando la madre lo sienta,
sosteniéndole la cabeza, en la postura del tórax (que no está carente por
completo de firmeza) y la fijación (aun breve) y direccionamiento de la mirada
se observan mejoramientos que no suelen ser frecuentes en lisencéfalos
abandonados a su suerte y revelan los lentos resultados que se obtienen con los
medios terapéuticos aplicados.
5.
ANTECEDENTES APORTADOS Y ANAMNESIS EVACUADA POR LA MADRE:
La madre informa que no existe
un director médico que coordine todas las terapias que se aplican o podrían
aplicársele. Que por su formación docente y la capacitación adquirida ante las
necesidades del caso, es la misma madre quien con empeño y capacidad
suple la ausencia de ese coordinador terapéutico. A tal fin durante estos
seis años ha venido estudiando las cuestiones atingentes a la enfermedad de su
hijo, en cuantas fuentes como profesional docente tiene a su alcance
(presuntamente: bibliotecas universitarias y del magisterio, Internet,
artículos sugeridos por sus contactos); realiza una multitud de consultas a
profesionales e instituciones y se informa de las posibilidades terapéuticas
para luego, en base a todo ello, instar a los profesionales a determinar su
utilidad y promover su eventual requerimiento.
Su situación no parece ser cómoda
para realizar ese cúmulo de actividades. La Sra. … refiere
tener una hermana que ahora se ha tornado discapacitada motriz por motivos no
genéticos, al parecer por anoxia en ocasión de dar a luz; esa tía de J viviría
con la abuela materna del niño. El accidente habría ocurrido hace pocos años,
ocupando a la madre de J también con algunas atenciones necesarias para colaborar
con ese otro familiar discapacitado, al par que el padre de J, es decir el
marido de la declarante, se habría retirado del hogar. El trabajo docente de la
Sra. … sería la única fuente de ingresos del hogar.
No relata antecedentes de
importancia durante el embarazo de J; refiere parto vaginal, que no requirió
oxigeno y en el que al parecer no hubo cianosis.
La madre refiere que hasta los
dos meses de edad J fue un niño normal, época en la cual comenzó a observar
movimientos de pestañeo de frecuencia anormal, así como pérdida de prehensión.
En esa época, dice, un electroencefalograma
fue informado como normal. No se dispone en la entrevista del trazado, son
datos aportados por la madre. Refiere además que poco después se efectuó a J una
resonancia magnética de cerebro y a raíz de la misma le diagnosticaron lisencefalia:
una grave malformación de la corteza cerebral, de origen genético. Tampoco se aportaron las imágenes de dicha
resonancia y no existiendo otra posterior, dicho diagnóstico debe tenerse por
no corroborado dentro esta pericia. Formalmente lo tengo pues por solamente
presuntivo, pero con muy alta probabilidad ya que el certificado de fs. 353 del
neurólogo infantil Dr. … informa que esa “Resonancia Nuclear
Magnética de Cerebro mostró claros signos de Lisencefalia difusa”. La tomografía
computadorizada actual que se menciona en el párrafo siguiente es compatible, aparte
de lisencefalia, también con algunas asincronías del plegamiento cortical o
bien con otras graves malformaciones de las circunvoluciones y surcos la
corteza cerebral, p.e. algunas formas de microgiria o paquigiria. Los síntomas
de la enfermedad ya instalada son similares en todos esos casos, aunque a veces
son menos globales. Empero, el relato de la aparición de los síntomas de J se
ajusta al curso de aquella enfermedad (lisencefalia). En efecto, esta implica
pérdida global de los progresos alcanzados con el desarrollo neurológico del
primer o segundo mes del bebé a medida que la corteza cerebral, malformada,
asume el control superior de las funciones de relación – control que hasta
entonces venía siendo efectuado por centros cerebrales subcorticales, es decir
de jerarquía inferior pero adecuadamente formados.
La mencionada tomografía computadorizada
cerebral fue realizada el mismo mes del examen. Tiene fecha 4 de marzo
de 2005 y mi observación de la misma
encuentra, aparte del informe original, dilatación ventricular asimétrica, dilatación
de las cisternas peritroncales, de la cisterna magna y cuarto ventrículo, así
como silla turca agrandada. Esta última estructura es la sede de un órgano
endocrino de funciones muy importantes, la hipófisis, y ante la imagen cabe
sospechar que la silla turca tal vez podría hallarse vacía, con el tejido
hipofisario malformado y repartido en otras agrupaciones anatómicas colindantes;
se necesitarían otras imágenes para establecerlo. Además, confirmo el
informe que acompaña a dicha tomografía, que subraya lo siguiente: se observa
engrosamiento de la corteza cerebral, sin que se detecten circunvoluciones. La
imagen también revela ensanchamiento de espacios subaracnoideos de la
convexidad. Dilatación de los ventrículos en forma simétrica, siendo mayor el
del lado derecho. En la línea media, los ventrículos tercero y cuarto son amplios.
Hay hipoplasia del vermis caudal. Estos hallazgos son compatibles con el
diagnóstico de lisencefalia, aunque debido a la técnica (tomografía) y su baja
resolución también podrían enmascarar otras malformaciones corticales o “desincronías
en el desarrollo de la giria”, todas del mismo grupo. Se trata, en todos los
casos, de un cuadro de etiología genética o del control temporal de la
expresión genética, acompañado por regla general de grave retardo maturativo e
inestabilidad neuroeléctrica (epilepsia refractaria). No insistiré en esta cuestión,
porque son detalles técnicos que no ocasionan cambios ni en el pronóstico ni en
los remedios que pueden aplicarse al caso.
Asímismo he examinado una tomografía
computadorizada de oídos, relevante respecto al trabajo del
profesional fonoaudiólogo, cuyo informe es el siguiente: No se observan
alteraciones en la densitometría ni morfología de ambos peñascos, estando
dentro de la normalidad ambos conductos auditivos internos, cóclea y sistema
vestibular, al igual que las estructuras aéreas del oído medio y del antro
mastoideo, la cadena osicular y el conducto auditivo externo.
4. ANÁLISIS DEL CASO
4.a. DIAGNÓSTICO. Ante los datos
recabados y las constancias de autos, cabe asumir legalmente que J padece
una grave malformación global de la corteza cerebral que impide a este órgano
desempeñar su función adecuadamente. Si dicha malformación es en efecto una
lisencefalia, como todo lo hace suponer, o bien alguna variedad de otros
cuadros patológicos afines; y si dicha malformación incluye o excluye también a
la hipófisis y otros sectores diencefálicos, podría determinarse solamente por
medio de las imágenes de una resonancia magnética nuclear de cerebro. Una serie
de estas imágenes, obtenida a los dos meses de edad de J, fundamenta el diagnóstico
del caso según la referencia del médico que examinó tal resonancia, Dr. …. Dicha resonancia no ha sido aportada a estos autos y la
madre del causante dice haberla extraviado dentro de la casa, por lo que la
buscó afanosamente en nuestra presencia, sin éxito. Ofrezco con mucho gusto a
V. S. y a las partes ampliar este informe examinando ese medio diagnóstico o
una nueva resonancia que se le practicare al causante. Pero a efectos prácticos
considero que ello es superfluo. Los datos obtenidos son suficientes para
evacuar los puntos propuestos de pericia.
4.b. EXPLICACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO
(a) ¿Cómo opera la lisencefalia? La mayor parte
del cerebro humano está construída en base al siguiente plan: unos núcleos
internos de substancia gris se conectan por fibras nerviosas con la superficie
del cerebro. Esta superficie, pues, debe ser proporcionada a la cantidad
de fibras. Mientras el cerebro es muy chico esto no trae problemas. Nuestros
antepasados de hace 190 millones de años tenían tamaño y aspecto similar a
lauchas pequeñas y un cerebro muy pequeño, de modo que no había problemas en
conectar la superficie lisa del cerebro con los núcleos internos. Pero a
medida que el cerebro crece, la geometría conspira contra ello. En efecto, el
volumen y la superficie crecen en proporciones diferentes. Un cubo de un
centímetro de lado tiene un centímetro cúbico de volumen y seis centímetros
cuadrados de superficie; un cubo de diez centímetros de lado tiene mil
centímetros cúbicos de volumen y seiscientos de superficie, es decir que el
volumen creció 1000 veces mientras la superficie sólo creció 600 veces. Pero
en el volumen aumentado 1000 veces hay mil veces más neuronas, que necesitan
1000 veces más fibras de conexión, para lo cual ya no hay espacio en la
superficie que solamente aumentó 600 veces. Ello es aproximadamente lo que
ocurrió con nuestro cerebro en los útimos 190 millones de años; la única
forma de conseguir espacio para las conexiones es arrugar la superficie. Por
eso la superficie de nuestro cerebro no es lisa, como la de los ratones, sino
que presenta numerosos surcos y circunvoluciones. J no las presenta
(lisencefalia, o superficie de su cerebro lisa). En cierto momento preciso del
desarrollo del tejido de la corteza cerebral, la fina regulación bioquímicas
de su crecimiento debía haber producido ciertas substancias, determinando que
las arborescencias o “ramas” de las neuronas crecieran dentro de una suerte de
“olas” o arrugas del tejido; si la cascada de reacciones químicas hubiera
ocurrido a destiempo habría resultado en microgiria, con circunvoluciones demasiado
finas y numerosas, y si el destiempo hubiera tenido lugar en sentido contrario
habría producido paquigiria, con circunvoluciones demasiado anchas y escasas;
si el destiempo se hubiera prolongado allende la etapa adecuada del desarrollo,
el resultado sería lisencefalia o falta de circunvoluciones, malformación que a
veces no afecta toda la superficie del cerebro sino sólo sectores de la misma.
En consecuencia de faltarle las circunvoluciones, J no tiene espacio en la
corteza para las conexiones con sus núcleos internos de materia gris cerebral.
Su corteza cerebral además se engruesa porque sus conexiones y células se apelotonan, aumentando el espesor de
la corteza de modo anatómicamente incorrecto (malformación). El enriquecimiento
vital en edades tempranas (tratamiento de “rehabilitación”) puede ir generando
algunos pocos circuitos cerebrales útiles, aminorando el daño, pero su número
no permite cierto interjuego que genera el desarrollo intelectual (explicado en
el próximo parágrafo) y, tras la muerte normal de la mayor parte de las
neuronas, quedarán definitivamente gran parte de circuitos inútiles. Por ello
se dice que la lisencefalia es una enfermedad no evolutiva.
(b) ¿Para qué sirve la corteza cerebral? La
corteza cerebral tiene la función principal de proveer al psiquismo contenidos
mentales sensoriales y generar el primer eslabón causal orgánico para los
movimientos voluntarios del cuerpo. De tal modo se genera el desarrollo
intelectual de dicho psiquismo.
Este desarrollo intelectual se adquiere, pues,
juntamente con el desarrollo físico, de la siguiente manera, que condenso de la
página de Red http://electroneubio.secyt.gov.ar/Anencephaly.htm perteneciente al Hospital Neuropsiquiátrico “Dr. José T. Borda” del
Gobierno de esta Ciudad de Buenos Aires.
El psiquismo inicia el desarrollo de sus capacidades
operatorias, o intelectuales, generando a través del cerebro conductas
que no son ya sólo automáticas, mecánicas o reflejas. Estas conductas
originadas en parte o en todo en el mismo psiquismo – por ejemplo, la succión del pulgar comenzada por el feto – generan también a través
del cerebro cambios en las sensaciones que dicho psiquismo venía
experimentando: lo hecho gusta o disgusta. Así, esas operaciones que poco a poco
se van reconociendo como voluntarias se asocian con sus específicos resultados
sensoriales, placenteros o displacenteros. Ello no ocurre con las “operaciones”
que son puramente reflejas, o meras reacciones, aunque sean complejas. La forma
de aquellas operaciones voluntarias se retiene, debido a hechos físicos
señalados en otros artículos disponibles en el citado sitio de Red; y las
posibilidades de realizarlas se integran en un sistema operativo, o sistema de
las operaciones mentales que el sujeto puede ejecutar o tiene a su disposición;
por ejemplo, una persona puede tener a su disposición la posibilidad de multiplicar
dos números o de manejar un automóvil, pero tal vez no estén a su disposición
las operaciones de las matemáticas superiores o las de leer un jeroglífico, si
no tiene entendimiento en esas materias. Se trata pues de un sistema de
operaciones mentales constituído con un menú de operaciones que pueden
aplicarse voluntariamente sobre cada especie de objetos exteriores y sobre el
cuerpo propio. Estos objetos y las partes corporales son reconocidos en
tanto aparecen conservados mientras se opera voluntariamente sobre ellos.
El particular subgrupo de las operaciones que conservan cada objeto (es
decir, que no pierden su referencia al objeto mientras tratan de operar con el
mismo) es el concepto de ese objeto, concepto que puede establecerse en
el nivel de operaciones concretas, o bien mentarse en sucesivos niveles de
abstracción. De tal modo, la corteza y el resto del cerebro ocasionan la génesis
del equilibrio de aquellas estructuras de operaciones mentales que conservan
los objetos y situaciones que se van reconociendo como tales: dicho en modo
menos técnico, el órgano se torna instrumento del desarrollo intelectual.
Si el órgano neurológico falla, el psiquismo no puede
diferenciar sus contenidos en términos operativos. No le faltará memoria, pero no conocerá cómo poner su
cerebro a reimaginar un recuerdo voluntario, ni podrá conceptualizar su entorno.
Según la gravedad de esa falla orgánica, no podrá realizar operaciones
simbólicas o abstractas que conserven su objeto (pacientes fronterizos o débiles
mentales “borderline”), o tampoco las concretas. Según la gravedad de esta
última carencia, quedarán determinados los cuadros clínicos de los pacientes
que la neuropsiquiatría clásica denominaba imbéciles, estúpidos o idiotas.
Los últimos son los más graves: la carencia de desarrollo intelectual les
impide entender la mayoría de las situaciones cotidianas, aunque a menudo
puedan empatizar emocional o afectivamente en alguna medida. Esta falta de
entendimiento los encierra en sí mismos; ello en griego se dice “idiotes”, que
significa encerrado en sí mismo.
4.c. PRONÓSTICO.
Dejado a su
desenvolvimiento intelectual natural, el cual no logra generar la base
operativa arriba descripta que autosostiene el desarrollo del entendimiento, es
seguro que J permanecerá en el nivel de retardo intelectual
que clásicamente se denominaba “idiota” y actualmente, para evitar las
connotaciones insultantes que el término fue tomando por fuera de su significado
técnico, se denomina oligofrenia profunda o bien retardo profundo del desarrollo
intelectual.
Los medios terapéuticos de
“rehabilitación” descriptos por la parte actora en su demanda son adecuadísimos
para mejorar este cuadro clinico. En el caso no operan como medios de
rehabilitación sensu stricto, porque no se trata de recuperar una
capacidad perdida, sino como medios de habilitación, proveyendo las
condiciones para que el desarrollo intelectual optimice sus muy exiguas
posibilidades; el término “rehabilitación” fue, empero, el elegido por el legislador
para el art. 15 de la ley 24901 al referirse a “la adquisición
… de aptitudes”. La combinación de estos medios terapéuticos, así como
las interacciones de J con el profundo afecto que le profesa su madre y demás
personas que lo rodean, en unos diez o doce años podrían tal vez, como
tope máximo y en el mejor de los casos, lograr que J, postrado siempre en silla
de ruedas, interactúe con el entorno en el nivel intelectual de una oligofrenia
algo menos profunda: siendo exageradamente optimistas cabe decir que, tal vez y
como la máxima esperanza, alcanzará a quedar no demasiado por debajo del
nivel de quienes la psiquiatría clásica denominaba idiotas simples o no profundos.
Sería simplemente milagroso que J pudiera llegar a la categoría de los
antes llamados imbéciles.
Es posible, por ejemplo, que
progrese en materia de ingerir los alimentos colocados cerca de su boca en
situaciones normalizadas y que pueda expresar con mayor anticipación, siempre
con su actual repertorio, los requerimientos de ayuda ante el crecimiento de
necesidades (hambre, sed, eventualmente excitación sensual), molestias
(posturales, respiratorias), sensoriales (dolor) o afectivo-emocionales
(tristeza). También podría concebirse que por condicionamiento de los reflejos
J logre alguna mejora en materia de control de los esfínteres, a veces visto en
lisencéfalos. Es neurológicamente impensable que J deje su condición de
dependiente, que adquiera completo control de esfínteres, que se alimente solo,
que hable o que camine.
En cuanto a la expectativa
de vida, es corta y depende absolutamente del sostén personalizado brindado por
el medio. Es casi usual ver pacientes similares bien mantenidos por la devoción
y acucioso cariño de uno o ambos padres u otra persona, pacientes que al
fallecer o desaparecer el cuidador son internados en instituciones donde a su
vez fallecen en dos o tres meses, por descuidos, accidentes evitables o
complicaciones menores, usualmente enfriamientos o bien escaras y subsiguiente
infección, que en ausencia del devoto cuidador resultan mal atendidas.
4.d. MOTIVOS DE LA CONDUCTA TERAPÉUTICA EN EL
CASO. El desarrollo intelectual no es fuente del respeto que nuestro
sistema normativo impone guardar hacia las personas.
Sean cuales fueren las fuentes
que el derecho público asuma para imponer la obligación de ese respeto, ninguna
de las grandes tradiciones jurídicas, es decir ni juspositivistas ni
jusnaturalistas, defienden que las diferencias en las posibilidades de
desarrollo intelectual pueda generar diferencias últimas en respetabilidad o
dignidad. Ello es así, en particular, tras el rechazo internacional de las
posiciones nacionalsocialistas y de otros regímenes y sociedades primitivas que
estimaban justo dar muerte a los oligofrénicos. Al expedirme pues sobre el punto
de pericia referido a la necesidad de prestaciones terapéuticas en el caso,
esta perito neuróloga debe ante todo señalar cuáles es el elemento neuropsicológico
existente en el causante que, aparte de su condición intelectual, lo torna
sujeto de derechos y en particular de tutela jurídica.
En J existe una existencialidad, esto es, una realidad
existencial. J no es sólo para los demás y no para sí (modo de ser de una
piedra, una mesa o un órgano cardíaco), sino también para sí mismo – y ello es
lo que tácitamente se reconoce al otorgarle el Documento Nacional de Identidad
41.XXX.XXX. Esta subjetividad es objetiva, es decir, lo subjetivo en J tiene
realidad concreta; no se engaña su madre al saber que no se trata de un muñeco
o de un robot. En el órgano cerebral se localiza la presencia operativa de
esa existencialidad; no la localización de esta, que la ciencia no ha podido
establecer (y que no pocos científicos, al igual que esta perito, estiman una
espacialización inaplicable) sino la localidad desde donde comienzan las
cadenas causales de sus acciones en el espacio y donde los estados físicos
pueden afectar sensorialmente a esa existencialidad y no a ninguna otra. Dicha
realidad existencial concreta se caracteriza por una particular cadacualtez, es
decir, no es lo mismo que cierto dolor físico lo sufra esta perito o que lo
sufra J; su existencialidad se ha encontrado arrojada a eclosionar en cierto
cuerpo y no más bien en otro, su existencia es insubstituible por otra incluso
si esta hubiera eclosionado en su mismo cuerpo; y su inexistencia cambiaría la
realidad del cosmos diferentemente al cambio que ocasionaría la inexistencia de
alguna transformación generada regularmente (por ejemplo, que cierta hoja de un
árbol cayese mañana, en vez de caer hoy). La existencialidad de J es sintiente
y es capaz de inaugurar acciones, pero debido a defectos del órgano cerebral su
sentiencia y su semoviencia no pueden articular el desarrollo intelectual en el
interjuego antes delineado, descripto en detalle en los últimos tres cuartos de
siglo por la denominada epistemología genética.
En biomedicina – la ciencia
natural que provee fundamentos conceptuales a todas las especialidades de la
práctica médica, incluyendo la neurología – la realidad objetiva y concreta
de esa existencialidad también subjetiva de J se advierte en la denominada
eficacia causal del psiquismo. No se trata de ninguna fantasmagoría,
ilusión, apariencia o epifenómeno. En efecto, en la evolución biológica, la
producción, por los cerebros, de contenidos mentales en psiquismos eclosionados
a dichos cerebros fue seleccionada porque esos psiquismos son eficaces para causar
resultados (ajustes conductuales, animales que no necesitan pre-programación
neural integral, etc.) que producen efectos físicos: en particular, modifican
el curso de esa misma evolución orgánica. Ello es lo que muestra que esa
existencialidad subjetiva es también objetiva.
Otrora, para crear la biología
como ciencia, fue necesario relegar el estudio de la existencialidad a fin de
enfatizar el estudio de la vida. Así se llamó “ser vivo” tanto a un organismo
sin existencialidad (un árbol, una estrella de mar) como a uno con
existencialidad (un perro, un chimpancé, J) y de tal modo se logró concebirlos
unificadamente para luego contrastar cada modelo de organismo en base a sus
diferencias específicas: árbol, equinodermo, perro, chimpancé, J. No sólo la
existencialidad era más difícil de mostrar y de investigar sino que, además,
contiene elementos que no son conceptualizables. Un ejemplo de estos es la
mencionada cadacualtez, que es aquello por lo cual un psiquismo se
diferencia de cualquier otro incluso antes de comenzar a formar diferenciaciones
o contenidos mentales. Aquí el caso es muy claro: no hay duda de que J está
vivo, pero el motivo para cumplir, por medio de la conducta terapéutica
del caso, la obligación normada de respetarlo, es el hecho neurológico de que su
vida conlleva la citada existencialidad.
¿Cómo un hecho puede ser
fuente de derecho fundamental? Cuando se trata de un derecho derivado, la
cuestión es simple: media la norma. Por ejemplo, ocupar pacíficamente un
inmueble cierto tiempo en ciertas condiciones genera derecho a reivindicar su
propiedad porque así lo prescribe la norma. Pero cuando se trata de un derecho
fundamental la cuestión varía y se fusiona con la cuestión de la fundamentación
de la ética: ¿cómo pasar de una proposición descriptiva a una prescriptiva?
Juristas hay que sostienen que el fundamento del derecho es la convención
social, moldeada a su vez por la coerción (poder sociopolítico),
mientras otros juristas estiman que unicamente el fundamento de la realidad
es también el fundamento del derecho. Por fortuna y ante los progresos de
la ciencia, en el caso el derecho de J de exigir que, por medio de cierta conducta
terapéutica, se cumpla la obligación normada de respetarlo (juspositivismo) o
reconocer su dignidad (jusnaturalismo) independientemente del escaso desarrollo
intelectual que alcance, alcanza la misma respuesta desde ambas posturas.
En efecto, desde el
juspositivismo el respeto a las personas se fundamenta en su integralidad
constitutiva; no en su sentido escatológico o transcendental, ya que en la
cosmovisión del juspositivismo la realidad suele estimarse sólo constituída por
las fuerzas naturales que desarrollaron la evolución astrofísico-biológica o
algún fundamento no personal de las mismas. En tal perspectiva, que a veces se
denomina materialista o reduccionista, la inteligencia de la realidad,
precisamente por su carácter variable y hasta accidental, no es un elemento
cuyo déficit o carencia deje a J menos íntegro como persona. Ese sí sería el
caso si el nombre “J” designara a una realidad sin existencialidad, o sin
sentiencia ni semoviencia; pero neurológicamente tal no es el caso. Neurológicamente
lo que hemos hallado en la cama de su hogar es una persona completa, cuyos
contenidos mentales jamás podrán ajustarse al entorno como para permitir que
dicha persona entienda al ambiente en modo suficiente para conducir
responsablemente sus acciones. Pero su completitud como persona está
alcanzada por constituirse con una existencialidad, no por su tenencia o
carencia de conocimientos particulares (que son diferenciaciones de la
existencialidad, o contenidos mentales) adecuados para obrar eficazmente en su
entorno. Ello determina la aplicación en el caso de todo el derecho de incapaces.
Desde el jusnaturalismo, en cambio, el reconocimiento de la dignidad de
las personas se fundamenta en que la existencia de la singularidad de cada una
es querida y sostenida por el fundamento o porción no originada de la realidad.
Esta porción, es decir el fundamento por el cual existe algo (el cosmos, con
personas en él) y no más bien nada, en
tal perspectiva elige dar existencia a cada existencialidad por el valor
que dicho fundamento encuentra en ello; y tal elección, originando el ser por
el valer, se toma como evidencia de que ese fundamento es análogo a las
personas finitas, o sea, también personal. Como fundamento exterior al resto de
la realidad (transcendencia), sostiene a esta realidad restante desde adentro
de la constitución ontológica que brinda a la misma (inmanencia), instituyendo
regularidades en su obrar (leyes naturales, evolución astrofísico-biológica)
para permitir que algunas existencialidades decidan acerca del valor de lo real
con genuina libertad. En efecto, la manifestación inmediata del
fundamento o porción no originada de la realidad podría enervar el juicio de
valor formulado por las personas finitas sobre el proyecto de esa porción
personal infundamentada al determinar que lo demás exista, en lugar de nada. En
esta perspectiva, pues, para permitir genuina libertad en algunas personas
finitas ellas mismas aparecen (en un primer curso o despliegue de lo real) como
un instrumento de la evolución astrofísico-biológica, que no merece más respeto
que como instrumento orgánico, y así J por ejemplo parece un mero accidente de
las combinaciones materiales; pero (en un segundo curso o despliegue de lo
real) también dicha evolución aparece como un instrumento para que algunas
personas puedan desarrollar genuina libertad para formular dicho juicio de
valor; por ejemplo, para que podamos con genuina libertad abrazar desde los nihilismos
hasta las formas de amor a la porción no originada de la realidad (o cualquiera
de todas las posturas dentro de ese espectro), haciéndose así posible que desde
el enfoque libremente evaluado y escogido quienes interactuamos con J podamos decidir
sobre el sentido de nuestras acciones para con él. En tal escenario, esto
evidencia la dignidad intrínseca de las personas o, en términos juspositivistas,
el respeto al que todas las personas tienen derecho – tanto en sistemas
jurídicos justos cuanto de parte del fundamento, al que el jusnaturalismo puede
asumir. En la escatología propia de esta perspectiva, el sentido último de la realidad
es alcanzado tanto por quienes pudieron desarrollar durante su vida la
citada libertad, cuanto por quienes en vida debieron quedar excluídos de
la misma (p.e., el causante J) para permitirla en aquellos otros.
En ambas doctrinas
básicas de la fundamentación del derecho, pues, se llega a la misma conclusión respecto al
caso de autos. Tanto en el escenario de una realidad compatible con el
juspositivismo, para cuya cosmovisión el curso de la evolución astrofísico-biológica
es absoluto y lo único real, cuanto en el escenario de una realidad compatible
con el el jusnaturalismo, para cuya cosmovisión el curso de la evolución
astrofísico-biológica es solo uno de los dos cursos que simultáneamente
despliega la causalidad de lo real, el hecho neurológico de que en J existe una existencialidad, esto es, una realidad existencial,
fundamenta su derecho de exigir
que, por medio de cierta conducta terapéutica, se cumpla la obligación normada
de respetarlo o reconocer su dignidad.
4.e. LIMITACIONES NEUROLÓGICAS DEL DERECHO DE J.
Tal como no se pueden requerir peras al olmo, tampoco se puede requerir a la
medicina actual que substituya la actividad eléctrica que ejecuta el
cortex cerebral de J por otra que permita el interjuego de su sentiencia y su
semoviencia, generando así su desarrollo intelectual allende los límites ya
mencionados. Ello tal vez sea posible para otras existencialidades que se
hallen en circunstancias corporales similares a la del causante dentro de algunas
centenas o miles de años, pero ciertamente es imposible en nuestros tiempos.
En concreta consecuencia, el
respeto o reconocimiento judicial de la dignidad de J implica proveer a su
existencialidad el enriquecimiento experiencial que optimice su desarrollo
psicológico y calidad de vida. Esto
implica
·
las
terapias físicas mencionadas por la demanda, incluyendo también como medio de
acceso la fonoaudiología o cualquier tecnología equivalente en tanto y en
cuanto revele cualquier forma de interactividad,
·
la
continuidad de las formas de comunicación por contacto físico,
·
la
habilitación de su cuerpo para fortalecer músculos y estructura ósea, y
·
la
reparación de contingencias deletéreas para su salud, como pueden ser los
problemas sobrevinientes en su respiración y alimentación.
Con respecto a las crisis
epilépticas, es necesario considerar la frecuencia de estas y considerar
medicamentos que no interfieran con el avance de la interactividad de J que se
logren en las demás actividades.
Todo ello necesita una coordinación profesional
médica a fin de evitar que, en una economía donde los medios son escasos,
el bienintencionado ensayo a ultranza de costosos medios terapéuticos pudiera
comprometer su disponibilidad para otros pacientes. En especial, el coordinador
médico, con especialidad pediatría o neurología, debería procurar que toda
la variedad necesaria de actividades se realizara en una única institución, de
modo de requerir al sistema social de salud o al prestador privado el dispendio
de honorarios separados a los efectivos prestadores de actividades terapéuticas
solamente cuando ello fuera evidentemente necesario; por ejemplo, si la
institución careciera de fisioterapeutas. No parece razonable impedir que el
sistema de salud o la obra social optimicen su modo de combinar las
prestaciones tercerizadas, siempre y cuando las mismas se presten sin defecto.
5. RESPUESTA A LOS PUNTOS DE PERICIA PROPUESTOS
PUNTO DE PERICIA # 1. "la necesidad …
de las prestaciones solicitadas para J ".
Respuesta: En efecto, las prestaciones enumeradas en
el punto penúltimo (“e”) del petitorio de la demanda son necesarias para
optimizar el enriquecimiento experiencial de la persona mencionada y su
desarrollo intelectual, siempre sin emerger del nivel de un grave retardo.
--------
PUNTO DE PERICIA # 2. "beneficios… de las prestaciones
solicitadas para J".
Respuesta: Las posibilidades de desarrollo del
causante no están adecuadamente descriptas en la demanda, donde a fojas
23, líneas 20 y siguientes, se mencionan todos los objetivos del grupo
de educación terapéutica sin indicar que, en el itinerario para procurarlos, J.
solamente podrá alcanzar algunos progresos limitados. No cabe esperar que
jamás emerja de su condición de dependiente (ver abajo, punto de pericia #
6), ni que articule referencias verbales, ni que se alimente solo, ni que
camine, ni que adquiera confiable control de esfínteres.
Esa descripción de la demanda es
inadecuada porque rebaja la gravedad del retardo maturativo de J y crea expectativas
infundadas acerca del nivel de sus logros esperables. Probablemente
contribuye también al conflicto de autos entre interpretar las prestaciones
habilitantes (que la ley llama “rehabilitatorias”) como “médicas” o bien como
“educativas”.
En el nivel de gravedad de una
lisencefalia, no cabe distinguir entre prestaciones “médicas” y “educativas”. Ello es así, porque los medios pedagógicos
para el desarrollo intelectual y enriquecimiento existencial operan en el nivel
neurobiológico de crear las condiciones de ese desarrollo y enriquecimiento
(circuitos cerebrales, condicionamientos) o incluso más fundamentales (fisioterapia)
y los medios terapéuticos operan en el nivel educativo más inicial, creando los
contenidos mentales y objetos de conocimiento que constituyen las adquisiciones
educativas más básicas. La distinción entre prestaciones “médicas” y
“educativas” es pues una falacia lógica en el caso.
No obstante, ejecutadas en su
nivel inicial y sin abonar dichas expectativas exageradas, las prestaciones
enumeradas por la demanda están diversificadas sobre todas las áreas cruciales
y por ello son adecuadísimas para el caso.
Asimismo, la medicación
neurológica y sus dosis son adecuadas para la moderación de las crisis
epilépticas. Esta medicación genera la posibilidad de brindar con la eficacia
arriba indicada el resto de las medidas terapéuticas, eficacia que sería
imposible ante crisis aun más repetidas y sus secuelas tales como nuevas
lesiones cerebrales o ante una excitación psicomotriz incoercible.
-------
PUNTO DE PERICIA # 3. "que se expida …
sobre el requisito de que las mismas [las prestaciones] sean dadas en forma
prolongada y sostenida, acorde con su patología".
Actualmente J todavía posee un
gran número de neuronas y circuitos neuronales que deberá perder en los
próximos diez o doce años, de lograrse mantenerlo con vida hasta entonces.
Por ello y hasta entonces todavía se encuentra en la edad en la cual es
necesario extremar la diversidad, intensidad y continuidad de sus
ejercitaciones educativo-terapéuticas, tratando así de llegar a la adolescencia
con la mejor estructura neurológica posible para su lisencefalia, la que fijará
el nivel definitivo de su capacidad y funcionalidad orgánica. Asimismo la
optimización de la calidad y duración de la vida, atento a la complejidad del
cuadro, requiere atender en forma también prolongada y sostenida numerosas
cuestiones emergentes de la discapacidad y las crisis epilépticas.
--------
PUNTO DE PERICIA # 4. " que se
expida … sobre el daño irreparable que implicaría para J su interrupción".
Respuesta: Por cierto la interrupción de las
prestaciones determinaría que la mencionada muerte neuronal continuara su
proceso natural sin selección de circuitos neurales cerebrales conducentes a
mejorar el estado del causante. La pérdida de dicha
oportunidad sería irreparable, por cuanto los circuitos remanentes carecerían de la
gran plasticidad neuronal que actualmente presenta la substancia gris
del órgano cerebral de J. Es posible que alguna de las mejoras realmente esperables,
como en materia de control de esfínteres, se obtenga por inducción de reflejos
condicionados combinados, lo que se haría mucho más difícil en edades
posteriores, de menor plasticidad neuronal.
--------
PUNTO DE PERICIA # 5. " que se
expida … sobre el daño irreparable que implicaría para J [el] cambio forzoso de
profesional/Institución".
Respuesta: Dicho cambio no sería irreparable
debido a que los vínculos del niño con las personas individuales prestadoras no
son todavía tan individualizantes, debido al profundo nivel de su defecto
intelectual. La individualización vincular que supone la parte probablemente
sólo ocurra para con la madre (díada primaria) y tal vez en modo muy incipiente
con alguna otra persona con quien J comparta buena parte de todos sus días.
No es este el caso de los
vínculos con los terapeutas. Basta con que la profesionalidad y la capacidad de
ejercerla en un clima de afecto sean equivalentes, para que J continúe
progresando dentro de sus límites reales sin extrañar al individuo que
anteriormente le brindaba la prestación o actividad ni al grupo terapéutico de
educandos en que ello anteriormente ocurría.
--------
PUNTO DE PERICIA # 6. "Asimismo se expida sobre la condición
de dependiente de la niña [sic] conforme la definición de la Resolución
M.S.A.S. 428/99".
Respuesta: En efecto, se ha verificado en el examen
neurológico que J es una persona que requiere asistencia completa y supervisión
constante por parte de terceros, debiéndosela tener por dependiente en los
términos de la definición de dicha condición en el artículo 18 de la Resolución
M.S.A.S. 428/99.
------------------------------
Esto es todo cuanto tengo para
informar a V. S. y a las partes, quedando a disposición del Tribunal para
ampliarlo en lo que se me requiriere. Por ello, de V. S. solicito se
tengan por evacuados los puntos de pericia y por cumplimentada la labor
pericial ordenada, como es justicia.
------------------------------
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© 2005
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Electroneurobiología
ISSN:
0328-0446
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Cálculo de potenciales
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Piva y Virasoro - Christofredo Jakob, neurobiólogo: científico en diálogo filosófico
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